Een consulent aanvragen

Let op

Aanvragen van een consulent euthanasie kan alleen door zorgprofessionals. Als onze consulent contact opneemt, zal er gevraagd worden om patiëntgegevens en het Burgerservicenummer (BSN).

U kunt, indien mogelijk, ook een consulent aanvragen via ZorgDomein. Dit heeft de voorkeur, in verband met het uitwisselen van gegevens. We zijn te vinden onder: verpleging, verzorging & thuiszorg / palliatieve zorg, zoeken naar Expertisecentrum Euthanasie.

Onderstaand formulier is niet bedoeld om patiënten aan te melden of voor hulpvragen. Om een patiënt over te dragen of aan te melden gaat nu naar de aanmeldpagina.

Voor korte vragen rondom euthanasiezorg kunt u ons bellen via 070 217 06 01 (ma t/m vrij van 09.00 tot 17.00 uur). Deze overleglijn is uitsluitend voor zorgprofessionals.

Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Voornaam*
Achternaam*
Adres*
Straat + huisnummer * Postcode * Plaats *
Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel)*
Wanneer kunnen we het beste contact opnemen?
E-mailadres*
Hoe heeft u ons gevonden?*
Hebt u een vraag? Of wilt u ondersteuning?*
- Vraag
- Ondersteuning
Uw vraag of verzoek
Dit formulier is ingevuld door een:*
- Huisarts
- Specialist ouderengeneeskunde
- Psychiater
Bent u geen zorgprofessional, neem dan contact op via onze contactpagina (rechtsboven).